TEST protocolo medidas

    Centro

    Nombre Centro

    Nombre Técnico Ortoprotésico

    E-mail centro

    Teléfono

    Dirección centro

    Ref. Paciente

    Información del paciente

    Edad

    Sexo MascFem

    DerechaIzquierdaBilateral

    Flex DorsalFlex Plantar

    Valgo RetropieVaro Retropie

    Entrada de datos

    Señala la/las opciones:
    Fichero ScanerHoja MedidasMolde EscayolaRodincomFoto A-PFoto Lat.

    Tipo de Dafo

    Dafo Brace 1Dafo Brace 2Dafo Brace 3Dafo Brace 4Turbo Dafo Brace

    Fabricación

    ALINEACIÓN DE TOBILLO
    SINO
    Corregir aº (rellenar sólo en caso de marcar "SÍ")

    ALINEACIÓN RETROPIÉ
    Corregir la verticalidadNo corregir

    ALINEACIÓN ANTEPIÉ
    Pie Derecho
    ValgoVaroNeutro
    Grados: (rellenar solo en caso de marcar Valgo ó Varo)

    Pie Izquierdo
    ValgoVaroNeutro
    Grados: (rellenar solo en caso de marcar Valgo ó Varo)

    ESTABILIZACIÓN INFERIOR
    Sin EstabilizaciónTalónMedio PieTalón y Medio PieToda la Planta

    Medidas (Cotas en cm)

    Alt:

    GAL:
    GCI:
    GML:
    GAP:

    PAL:
    PCI:
    PML:
    PAP:

    TAL:
    TCI:
    TML:
    TAP:

    CE:
    CI:
    CM:
    AE:

    AME:
    AMI:

    LP:
    LM:
    DM:
    DT: