DM37 CALCETÍN IZQUIERDO DORSIFLEX APERTURA TRASERA

    DATOS CLIENTE:

    Nombre del centro*

    E-mail del centro*

    DATOS PACIENTE:

    Ref. Paciente* (indicar código o iniciales)

    Número de certificado del técnico*

    Sexo
    Hombre/MaleMujer/Female
    Entregar en* (dirección completa incluyendo CP y Localidad):

    Cantidad*

    Nuevo paciente*
    SI/YESNO
    Nº de pedido*

    Ref. artículo*


    Notas (opcional):

    Medidas (mm)

    L16*: Circunferencia
    L17*: Circunferencia
    L18*: Circunferencia
    L19*: Circunferencia
    L21*: Longitud
    L23*: Longitud
    L24*: Circunferencia
    L25*: Circunferencia
    L26*: Circunferencia
    L27*: Longitud
    L28 Medial*: Longitud
    L28 Lateral*: Longitud
    L29*: Longitud
    L30*: Longitud
    L33*: Circunferencia
    L37*: Longitud
    L38*: Longitud

    Especificaciones

    MLR Múltiples capas de refuerzo / MLR Multiple layers of Reinforcement: SI/YESNO
    Indique la posición en el boceto o notas y no se requieren capas. (hasta 4 en cualquier punto)

    Paneles PSP Pre estresados / PSP Pre stressed panels: SI/YESNO
    Por favor agregue en el apartado de notas qué refuerzos requieren PSP

    Refuerzo para la rotación pronadora SPR / SPR Pronation rotation reinforcement: SI/YESNO
    Para pie pronador

    Refuerzo para la rotación supinadora SSR / SSR Supination rotation reinforcement: SI/YESNO
    Para pie supinador

    Base de Licra*

    Refuerzo Licra*

    Costura*

    FPS: panel frontal impreso en el traje (coste adicional)

    Pie
    Abierto/OpenCerrado/Close

    Tamaño
    Adulto/AdultoNiño/Child

    Tratamiento con hilo de plata (coste adicional)
    SI/YESNO

    *campos obligatorios