DM18 GUANTE MANO DERECHA

    DATOS CLIENTE:

    Nombre del centro*

    E-mail del centro*

    DATOS PACIENTE:

    Ref. Paciente* (indicar código o iniciales)

    Número de certificado del técnico*

    Sexo
    Hombre/MaleMujer/Female
    Entregar en (Dirección completa incluyendo CP y Localidad)*:

    Cantidad*

    Nuevo paciente*
    SI/YESNO
    Notas (opcional):

    Medidas (mm)

    1: Circunferencia
    2*: Circunferencia
    3*: Longitud
    4: Circunferencia
    5*: Circunferencia
    6*: Longitud
    7: Circunferencia
    8*: Circunferencia
    9*: Longitud
    10: Circunferencia
    11*: Circunferencia
    12*: Longitud
    13: Circunferencia
    14*: Circunferencia
    15*: Longitud
    16*: Circunferencia
    R8*: Circunferencia (antes 17)
    18*: Longitud
    19*: Longitud
    20*: Longitud
    21*: Longitud
    22*: Circunferencia

    Fijaciones

    Estándar / Standar: SI/YESNO

    Manga corta con cierre de cremallera A1 / A1 Zip to end Short Sleeve:
    SI/YESNO
    Reemplaza la cremallera estándar

    Cierre de gancho y bucle / A3 Touch/Close tabs: SI/YESNO
    Reemplaza la cremallera

    Especificaciones

    Capa extra de refuerzo ADT / ADT Multiple layer reinforcement:
    SI/YESNO

    Extension de la muñeca en un guante AEX 10 / AEX 10 Extension at wrist on a glove:
    SI/YESNO
    Guante diseñado para extensión con el objetivo de corregir la flexión de la muéca. Debe especificarse el grado de corrección 10º, 20º o 30º. NB La mano debe medirse en la posición de extensión ya que las medidas serán distintas de aquellastomadas con la mano en posición neutral.

    Extension de la muñeca en un guante AEX 20 / AEX 20 Extension at wrist on a glove:
    SI/YESNO

    Extension de la muñeca en un guante AEX 30 / AEX 30 Extension at wrist on a glove:
    SI/YESNO

    Flexión de la muñeca en un guante AFX / AFX Flexion at wrist on a glove:
    SI/YESNO

    Desviación radial ARD / ARD Radial Deviation: SI/YESNO

    Refuerzo zona radial ARR / ARR Radial Side Reinforcement: SI/YESNO

    Abducción del pulgar ATA / ATA Thumb abduction: SI/YESNO

    Refuerzo para la zona cubital AUR / AUR Ulnar Side Reinforcement:
    SI/YESNO

    Tiradores extragrandes de cremallera EZG / EZG Extra length zip grips:
    SI/YESNO

    MLR Múltiples capas de refuerzo / MLR Multiple layers of Reinforcement: SI/YESNO
    Indique la posición en el boceto o notas y no se requieren capas. (hasta 4 en cualquier punto)

    Paneles PSP Pre estresados / PSP Pre stressed panels: SI/YESNO
    Por favor agregue en el apartado de notas qué refuerzos requieren PSP

    Banda de Silicona TSB / TSB Silicone Band: SI/YESNO
    Al extremo distal de la manga para evitar el deslizamiento de la órtesis (mangas cortas)

    Notas de especificaciones (opcional):

    Base de Licra*

    Refuerzo Licra*

    Costura*

    FPS: panel frontal impreso en el traje (coste adicional)

    Tamaño
    Adulto/AdultoNiño/Child

    Tratamiento con hilo de plata (coste adicional)
    SI/YESNO

    *campos obligatorios