DM17 GUANTE MANO IZQUIERDA MANGA COMPLETA

    DATOS CLIENTE:

    Nombre del centro*

    E-mail del centro*

    DATOS PACIENTE:

    Ref. Paciente* (indicar código o iniciales)

    Número de certificado del técnico*

    Sexo
    Hombre/MaleMujer/Female
    Entregar en* (dirección completa incluyendo CP y Localidad):

    Cantidad*

    Nuevo paciente*
    SI/YESNO
    Notas (opcional):

    Medidas (mm)

    1: Circunferencia
    2*: Circunferencia
    3*: Longitud
    4: Circunferencia
    5*: Circunferencia
    6*: Longitud
    7: Circunferencia
    8*: Circunferencia
    9*: Longitud
    10: Circunferencia
    11*: Circunferencia
    12*: Longitud
    13: Circunferencia
    14*: Circunferencia
    15*: Longitud
    16*: Circunferencia
    17*: Circunferencia
    18*: Longitud
    19*: Longitud
    20*: Longitud
    21*: Longitud
    22*: Circunferencia
    L4*: Circunferencia
    L5*: Circunferencia
    L6*: Circunferencia
    L7*: Circunferencia
    L8*: Circunferencia
    L9*: Longitud
    L10*: Longitud
    L31*: Longitud
    L32*: Longitud
    U (rellenar en caso de marcar AEA): Longitud
    X (rellenar en caso de marcar AEA): Longitud
    Y (rellenar en caso de marcar AEA): Longitud
    Z (rellenar en caso de marcar AEA): Longitud
    Angulo flex: (rellenar en caso de marcar AEA): º

    Fijaciones

    Refuerzo standard: SI/YESNO
    Incluye:
    -Panel de extensión de muñeca.
    -AED / AIR (a especificar más abajo).
    -Cremallera estándar 2/3 / cremallera A1 / lengüetas A3 (a especificar).

    Cremalleras (elegir 1 opción):
    Standard 2/3A1Lengüeta A3

    Especificaciones

    Capa extra de refuerzo ADT / ADT Multiple layer reinforcement:
    SI/YESNO

    Ángulo de flexión del codo AEA / AEA Flexion Angle Elbow:
    SI/YESNO
    En caso de marcar SÍ, rellene TODAS las medidas AEA: U, X, Y, Z y el ángulo de flexión previamente indicado en la zona de medidas.

    Refuerzo de rotación externa AED / AED External Rotation Reinforcement:
    SI/YESNO
    Panel de rotación externa para la manga, para corregir la rotación interna del hombro/brazo

    Extension de la muñeca en un guante AEX 10 / AEX 10 Extension at wrist on a glove:
    SI/YESNO
    Guante diseñado para extensión con el objetivo de corregir la flexión de la muéca. Debe especificarse el grado de corrección 10º, 20º o 30º. NB La mano debe medirse en la posición de extensión ya que las medidas serán distintas de aquellastomadas con la mano en posición neutral.

    Extension de la muñeca en un guante AEX 20 / AEX 20 Extension at wrist on a glove:
    SI/YESNO

    Extension de la muñeca en un guante AEX 30 / AEX 30 Extension at wrist on a glove:
    SI/YESNO

    Flexión de la muñeca en un guante AFX / AFX Flexion at wrist on a glove:
    SI/YESNO

    X para la hiperextensión AHX / AHX Hyperextension X:
    SI/YESNO
    Para limitar la hiperextensión del codo

    Refuerzo de rotación interna AIR / AIR Internal Rotation Reinforcement:
    SI/YESNO
    Panel de refuerzo de rotación interna solo para la manga pero que se puede utilizar en lugar de la rotación externa del guante, aunque debe especificarse. Para corregir la rotación externa del hombro/brazo

    Desviación radial ARD / ARD Radial Deviation: SI/YESNO

    Refuerzo zona radial ARR / ARR Radial Side Reinforcement: SI/YESNO

    Abducción del pulgar ATA / ATA Thumb abduction: SI/YESNO

    Refuerzo para la zona cubital AUR / AUR Ulnar Side Reinforcement:
    SI/YESNO

    Tiradores extragrandes de cremallera EZG / EZG Extra length zip grips:
    SI/YESNO

    MLR Múltiples capas de refuerzo / MLR Multiple layers of Reinforcement: SI/YESNO
    Indique la posición en el boceto o notas y no se requieren capas. (hasta 4 en cualquier punto)

    Paneles PSP Pre estresados / PSP Pre stressed panels: SI/YESNO
    Por favor agregue en el apartado de notas qué refuerzos requieren PSP

    Banda de Silicona TSB / TSB Silicone Band: SI/YESNO
    Al extremo distal de la manga para evitar el deslizamiento de la órtesis (mangas cortas)

    Notas de especificaciones (opcional):

    Base de Licra*

    Refuerzo Licra*

    Costura*

    FPS: panel frontal impreso en el traje (coste adicional)

    Tamaño
    Adulto/AdultoNiño/Child

    Tratamiento con hilo de plata (coste adicional)
    SI/YESNO

    *campos obligatorios