DM11 MANGA COMPLETA IZQUIERDA

    DATOS CLIENTE:

    Nombre del centro*

    E-mail del centro*

    DATOS PACIENTE:

    Ref. Paciente* (indicar código o iniciales)

    Número de certificado del técnico*

    Sexo
    Hombre/MaleMujer/Female
    Entregar en* (dirección completa incluyendo CP y Localidad):

    Cantidad*

    Nuevo paciente*
    SI/YESNO
    Notas (opcional):

    Medidas (mm)

    L4*: Circunferencia
    L5*: Circunferencia
    L6*: Circunferencia
    L7*: Circunferencia
    L8*: Circunferencia
    L9*: Longitud
    L10*: Longitud
    L31*: Longitud
    L32*: Longitud

    Fijaciones

    Estándar / Standar: SI/YESNO

    A1 Manga corta con cierre de cremallera / A1 Zip to end Short Sleeve:
    SI/YESNO
    Reemplaza la cremallera estándar

    A3Cierre de gancho y bucle / Touch/Close tabs: SI/YESNO
    Reemplaza la cremallera

    Especificaciones

    ADT Capa extra de refuerzo / ADT Multiple layer reinforcement:
    SI/YESNO

    Refuerzo de rotación externa AED / AED External Rotation Reinforcement:
    SI/YESNO
    Panel de rotación externa para la manga, para corregir la rotación interna del hombro/brazo

    AIR Refuerzo de rotación interna / AIR Internal Rotation Reinforcement:
    SI/YESNO
    Panel de refuerzo de rotación interna solo para la manga pero que se puede utilizar en lugar de la rotación externa del guante, aunque debe especificarse. Para corregir la rotación externa del hombro/brazo

    EZG Tiradores extragrandes de cremallera / EZG Extra length zip grips:
    SI/YESNO

    MLR Múltiples capas de refuerzo / MLR Multiple layers of Reinforcement: SI/YESNO
    Indique la posición en el boceto o notas y no se requieren capas. (hasta 4 en cualquier punto)

    PSP Paneles Pre estresados / PSP Pre stressed panels: SI/YESNO
    Por favor agregue en el apartado de notas qué refuerzos requieren PSP

    TSB Banda de Silicona / TSB Silicone Band: SI/YESNO
    Al extremo distal de la manga para evitar el deslizamiento de la órtesis (mangas cortas)

    Notas de especificaciones (opcional):

    Base de Licra*

    Refuerzo Licra*

    Costura*

    FPS: panel frontal impreso en el traje (coste adicional)

    Tamaño
    Adulto/AdultoNiño/Child

    Tratamiento con hilo de plata (coste adicional)
    SI/YESNO

    *campos obligatorios