DM03 TRAJE DE NEONATOS

    DATOS CLIENTE:

    Nombre del centro*

    E-mail del centro*

    DATOS PACIENTE:

    Ref. Paciente* (indicar código o iniciales)

    Número de certificado del técnico*

    Sexo
    Hombre/MaleMujer/Female
    Entregar en* (dirección completa incluyendo CP y Localidad):

    Cantidad*

    Nuevo paciente*
    SI/YESNO
    Notas (opcional):

    Medidas (mm)


    A*: Circunferencia
    B*: Circunferencia
    C*: Longitud
    D*: Longitud
    D2: Longitud
    E*: Circunferencia
    V/F*: Longitud
    J*: Circunferencia
    K*: Longitud
    N*: Circunferencia
    P*: Longitud
    R1*: Longitud
    R2*: Circunferencia
    R3*: Circunferencia
    R13*: Circunferencia
    R22*: Longitud
    L1*: Longitud
    L2*: Circunferencia
    L3*: Circunferencia
    L13*: Circunferencia
    L22*: Longitud

    Refuerzos

    (Opcional)

    MLR Múltiples capas de refuerzo: SINO
    Indique la posición en el boceto o notas y no se requieren capas. (hasta 4 en cualquier punto)

    Paneles PSP Pre estresados: SINO
    Por favor agregue en el apartado de notas qué refuerzos requieren PSP

    TCS: SINO
    Chevron delantero

    TPN: SINO
    Chevron Trasero

    Notas de Refuerzo (Opcional):

    Base de Licra*

    Refuerzo Licra*

    Costura*

    FPS: panel frontal impreso en el traje (costo adicional)

    Tratamiento con hilo de plata (costo adicional)

    SINO

    *campos requeridos