DM35 PANTALONES CORTOS (SHORTS) DE CORRECCIÓN NOCTURNA EN FORMA DE V A MEDIDA

    DATOS CLIENTE:

    Nombre del centro*

    E-mail del centro*

    DATOS PACIENTE:

    Ref. Paciente* (indicar código o iniciales)

    Número de certificado del técnico*

    Sexo
    Hombre/MaleMujer/Female
    Entregar en* (dirección completa incluyendo CP y Localidad):

    Cantidad*

    Nuevo paciente*
    SI/YESNO
    Notas (opcional):

    Medidas (mm)

    A*: Circunferencia
    D*: Longitud
    D2: Longitud
    J*: Circunferencia
    K*: Longitud
    N*: Longitud
    P*: Longitud
    T: Longitud
    R13*: Circunferencia
    R14*: Circunferencia
    R20*: Longitud
    R22*: Longitud
    L13*: Circunferencia
    L14*: Circunferencia
    L20*: Longitud
    L22*: Longitud

    Base de Licra*

    Refuerzo Licra*

    Costura*

    FPS: panel frontal impreso en el traje (coste adicional)

    Tipo de shorts
    AbductionAdduction

    Tamaño
    Adulto/AdultoNiño/Child

    Tratamiento con hilo de plata (coste adicional)
    SI/YESNO

    *campos obligatorios