DM33 CALCETÍN DERECHO DORSIFLEX

    DATOS CLIENTE:

    Nombre del centro*

    E-mail del centro*

    DATOS PACIENTE:

    Ref. Paciente* (indicar código o iniciales)

    Número de certificado del técnico*

    Sexo
    Hombre/MaleMujer/Female
    Entregar en* (dirección completa incluyendo CP y Localidad):

    Cantidad*

    Nuevo paciente*
    SI/YESNO
    Notas (opcional):

    Medidas (mm)

    R16*: Circunferencia
    R17*: Circunferencia
    R18*: Circunferencia
    R19*: Circunferencia
    R21*: Longitud
    R23*: Circunferencia
    R24*: Circunferencia
    R25*: Circunferencia
    R26*: Circunferencia
    R27*: Longitud
    R28 Medial*: Longitud
    R28 Lateral*: Longitud
    R29*: Longitud
    R30*: Longitud
    R33*: Circunferencia
    R37*: Longitud
    R38*: Longitud

    Fijaciones

    Estándar / Standar: SI/YESNO
    Cremallera de la pernera S1 / S1 Zip to lateral side of leg: SI/YESNO
    Cremallera en la zona medial de la pernera S2 / S2 Zip to medial side of leg : SI/YESNO
    Cremallera delantera S3 / S3 Zip to offset center front : SI/YESNO

    Especificaciones

    Tiradores extragrandes de cremallera EZG / EZG Extra length zip grips:
    SI/YESNO

    Banda de Silicona en el extremo para evitar que se resbale la órtesis LSE / LSE Silicone band to distal end of leg to prevent slipping of orthosis (short legs): SI/YESNO

    MLR Múltiples capas de refuerzo / MLR Multiple layers of Reinforcement: SI/YESNO
    Indique la posición en el boceto o notas y no se requieren capas. (hasta 4 en cualquier punto)

    Paneles PSP Pre estresados / PSP Pre stressed panels: SI/YESNO
    Por favor agregue en el apartado de notas qué refuerzos requieren PSP

    Refuerzo para dorsiflexión SDF / SDF Dorsiflexion reinforcement: SI/YESNO

    Refuerzo para la rotación pronadora SPR / SPR Pronation rotation reinforcement: SI/YESNO
    Para pie pronador

    Refuerzo para la rotación supinadora SSR / SSR Supination rotation reinforcement: SI/YESNO
    Para pie supinador

    Correción para talipses STEV / STEV Talipes Equino Varus: SI/YESNO
    Contrarrefuerzo para el pie equinovaro

    Base de Licra*

    Refuerzo Licra*

    Costura*

    FPS: panel frontal impreso en el traje (coste adicional)

    Pie
    Abierto/OpenCerrado/Close

    Tamaño
    Adulto/AdultoNiño/Child

    Tratamiento con hilo de plata (coste adicional)
    SI/YESNO

    *campos obligatorios