DM29 CALCETIN DERECHO SENSORIAL SIN REFUERZOS

    DATOS CLIENTE:

    Nombre del centro*

    E-mail del centro*

    DATOS PACIENTE:

    Ref. Paciente* (indicar código o iniciales)

    Número de certificado del técnico*

    Sexo
    Hombre/MaleMujer/Female
    Entregar en* (dirección completa incluyendo CP y Localidad):

    Cantidad*

    Nuevo paciente*
    SI/YESNO
    Notas (opcional):

    Medidas (mm)

    R16*: Circunferencia
    R17*: Circunferencia
    R18*: Circunferencia
    R19*: Circunferencia
    R21*: Longitud
    R23*: Longitud
    R24*: Circunferencia
    R25*: Circunferencia
    R26*: Circunferencia
    R27*: Longitud
    R28 Medial*: Longitud
    R28 Lateral*: Longitud
    R29*: Longitud
    R30*: Longitud
    R33*: Circunferencia
    R37*: Longitud
    R38*: Longitud

    Base de Licra*

    Refuerzo Licra*

    Costura*

    FPS: panel frontal impreso en el traje (coste adicional)

    Pie
    Abierto/OpenCerrado/Close

    Tamaño
    Adulto/AdultoNiño/Child

    Tratamiento con hilo de plata (coste adicional)
    SI/YESNO

    *campos obligatorios