DM18 GUANTELETE MANO IZQUIERDA

    DATOS CLIENTE:

    Nombre del centro*

    E-mail del centro*

    DATOS PACIENTE:

    Ref. Paciente* (indicar código o iniciales)

    Número de certificado del técnico*

    Sexo
    Hombre/MaleMujer/Female
    Entregar en (Dirección completa incluyendo CP y Localidad)*:

    Cantidad*

    Nuevo paciente*
    SI/YESNO
    Notas (opcional):

    Medidas (mm)

    1: Circunferencia
    2*: Circunferencia
    3*: Longitud
    16*: Circunferencia
    L8*: Circunferencia (antes 17)
    18*: Longitud
    19*: Longitud
    20*: Longitud
    21*: Longitud
    22*: Circunferencia

    Fijaciones

    Estándar / Standar: SI/YESNO

    Manga corta con cierre de cremallera A1 / A1 Zip to end Short Sleeve:
    SI/YESNO

    Cierre de gancho y bucle / A3 Touch/Close tabs: SI/YESNO

    Especificaciones

    Abducción del pulgar ATA / ATA Thumb abduction: SI/YESNO

    Tiradores extragrandes de cremallera EZG / EZG Extra length zip grips:
    SI/YESNO

    MLR Múltiples capas de refuerzo / MLR Multiple layers of Reinforcement: SI/YESNO
    Indique la posición en el boceto o notas y no se requieren capas. (hasta 4 en cualquier punto)

    Paneles PSP Pre estresados / PSP Pre stressed panels: SI/YESNO
    Por favor agregue en el apartado de notas qué refuerzos requieren PSP

    Banda de Silicona TSB / TSB Silicone Band: SI/YESNO
    Al extremo distal de la manga para evitar el deslizamiento de la órtesis (mangas cortas)

    Notas de especificaciones (opcional):

    Base de Licra*

    Refuerzo Licra*

    Costura*

    FPS: panel frontal impreso en el traje (coste adicional)

    Tamaño
    Adulto/AdultoNiño/Child

    Agujero del pulgar
    SI/YESNO

    Tratamiento con hilo de plata (coste adicional)
    SI/YESNO

    *campos obligatorios